טופס הרשמה לתכנית צוערים לשלטון המקומי

תעודת זהות

שם משפחה

שם פרטי

תאריך לידה

שם פרטי באנגלית

שם משפחה באנגלית

שם משפחה קודם באנגלית

מין

טלפון נייד

כתובת דואר אלקטרוני

האם הינך מאשר שנשלח לך הודעות לנייד ולמייל?

מצב משפחתי

מספר ילדים

ישוב מגורים נוכחי

ישוב עיקרי בו גדלת

רחוב

מספר בית

מספר דירה

האם ביצעת שירות צבאי/לאומי/אזרחי?

במידה ושירתת שירות צבאי, אנא סמן מהי הדרגה שעמה הש

משך השירות (בחודשים)

תפקיד בשירות

תאר התפקיד שבו שירתת

סטטוס הרשמה למוסד הלימודים

האם השתתפת בעבר למיונים לתכנית הצוערים?

באיזה שלב הסתיים התהליך ?

מוסד לימודים מועדף

האם השתתפת בעבר באחת מתוכניות ערוצי הזנת מצוינ

האם השתתפת בעבר בארגון נוער?

אם כן ,איזה ארגון נוער?

האם לקחת חלק בתנועות נוער?

אם כן, באיזו תנועת נוער היית פעיל/ה?

האם השתתפת בעבר בתוכנית מנהיגות ?

אם כן, פרט/י על התוכנית

האם את/ה משתייך/ת לאחת מהאוכלוסיות הבאות?

האם הינך משתייך לחברה הבדואית?

מהי ההשתייכות הדתית שלך?

כיצד את/ה מגדיר/ה את עצמך מבחינה דתית?

האם הנך משתייכ/ת לקבוצת אנשים בעלי מוגבלות?

במידה וסימנת כי הנך בעל/ת מוגבלות כלשהי, אנו מזמינ

איך שמעת על התכנית?