טופס הרשמה
לתוכנית עתידים לתעשייה

תעודת זהות

שם משפחה

שם פרטי

כתובת דואר אלקטרוני

מין

שם משפחה באנגלית

שם פרטי באנגלית

אמת דואר אלקטרוני

תאריך לידה

ארץ לידה

תאריך עלייה (במידה ולא נולדת בארץ)

טלפון נייד

סוג שירות צבאי/לאומי/אחר

האם הנך עונה להגדרה של עולה חדש ?

אם הינך עונה לאחת ההגדרות הבאות אנא סמן:

אימות טלפון נייד

תאריך תחילת שירות

תאריך סיום השירות

תפקיד בשירות

האם הוכרת כחייל/ת בודד/ת בצבא ?

לוחם

האם היית קצין ?

האם קיבלת זכויות ת"ש בצבא ?

אנא פרט/י אילו זכויות ת"ש קיבלת:

סיבת פטור/שירות חלקי

החיל בו שירתת

האם הנך בוגר/ת פעמי עתידים ומוכן/ה להצטרף לפעימה השנייה?

האם התחלת את הפעימה השנייה?

היכן למדת?