טופס הרשמה לתכנית צוערי תשתיות

תעודת זהות

שם משפחה

שם פרטי

שם פרטי באנגלית

שם משפחה באנגלית

מין

טלפון נייד

כתובת דואר אלקטרוני

תאריך לידה

ארץ לידה

תאריך עלייה (במידה ולא נולדת בארץ)

סוג שירות צבאי/לאומי/אחר

סיבת פטור/שירות חלקי

תאריך תחילת שירות

תאריך סיום השירות

החיל בו שירתת

תפקיד בשירות

לוחם

האם היית קצין ?

האם קיבלת זכויות ת"ש בצבא ?

האם הוכרת כחייל/ת בודד/ת בצבא ?

האם הנך עונה להגדרה של עולה חדש ?

אם הינך עונה לאחת ההגדרות הבאות אנא סמן:

האם הנך בוגר/ת פעמי עתידים ומוכן/ה להצטרף לפעימה השנייה?